สรุปดราม่า "กะทิ หิ้วหวี" อินฟลูเอนเซอร์ดัง "ผ่าตัดไส้ติ่ง" แต่เคลมประกันไม่ได้ ต้องยืมเงินเพื่อน 1.9 แสนบาท มาสำรองจ่าย ล่าสุดบริษัทประกันชี้แจงแล้ว
กลายเป็นเรื่องราวที่ถูกพูดถึงอย่างมากในโลกออนไลน์ เมื่อ "กะทิ กะทิยา" หรือ "กะทิ หิ้วหวี" อินฟลูเอนเซอร์ดัง ออกมาไลฟ์ผ่าน TikTok @gangkati เล่าประสบการณ์การผ่าไส้ติ่งอับเสบ มีค่ารักษาพยาบาลกว่า 1.9 แสนบาท แต่พอไปเคลมประกัน กลับไม่สามารถเคลมได้ ทั้งที่ทุนประกันอยู่ที่ 6 ล้านบาท จ่ายเบี้ยประกันปีละ 36,000-37,000 บาท
ขณะที่ กะทิ หิ้วหวี เล่าว่า ตนได้ซื้อประกันซึ่งมีประกันสุขภาพพ่วงมาด้วย ทำประกันแล้ว เป็นระยะเวลา 7 เดือน จ่ายเบี้ยปีละ 36,000-37,000 บาท เคยมีประวัติการทำหน้าอก และดูดไขมันมาก่อน ทางประกันก็ไม่ว่าอะไร และมีการอนุมัติให้ทำประกันสุขภาพได้ตามปกติ กระทั่งวันที่ 3 กันยายน มีอาการเท้าบวม โดยหมอแจ้งว่าเป็นเรื่องปกติของคนที่ใส่ส้นสูงตลอดเวลา ซึ่งตอนนั้นคุณหมอได้ทำการรักษา มีค่าใช้จ่าย 20,000 บาท กะทิต้องสำรองจ่ายไปก่อน
จากนั้นในเดือนตุลาคมได้เข้ารับการผ่าตัดไส้ติ่ง เมื่อปรึกษาประกันในเรื่องนี้ และประกันบอกว่าสามารถให้เข้าพบหมอโดยไม่ต้องสำรองจ่าย และแอดมิตได้เลยเหมือนเคสอุบัติเหตุ แต่มีข้อความระบุเล็กๆ ว่า การอนุมัติสินไหมขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของกรมธรรม์ และความจำเป็นของทางการแพทย์ แต่เมื่อออกจากโรงพยาบาล บริษัทประกันกลับส่งข้อความมาบอกอีกว่า ต้องรอข้อมูลเพิ่มเติมจากโรงพยาบาล ซึ่งทางโรงพยาบาลก็ส่งข้อมูลให้ประกันหมดแล้ว และสุดท้ายทางประกันก็ไม่อนุมัติจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลให้ โดยอ้างว่าต้องดูประวัติการตรวจสุขภาพก่อน
...
เมื่อสอบถามจากทางประกันว่า ทำไมถึงต้องขอดูประวัติอีก ประกันให้คำอธิบายมาว่า เรื่องเท้าบวมนั้นประกันสงสัยว่าเกิดจากอะไร จึงมีความจำเป็นที่จะต้องย้อนขอดูประวัติการรักษาทั้งหมด และเรื่องเท้าบวมนั้น ประกันยังพิจารณาเคสไม่จบ เรื่องผ่าตัดไส้ติ่งซึ่งเป็นเคสต่อมาจึงต้องรอการพิจารณาออกไปอีก สุดท้ายทำให้ต้องเป็นหนี้ ยืมเงินเพื่อนมาสำรองจ่ายก่อนกว่า 1.9 แสนบาท
ทั้งนี้ เมื่อเรื่องราวดังกล่าวถูกเผยแพร่ออกไป ก็มีคนเข้ามาคอมเมนต์แสดงความคิดเห็นกันเป็นจำนวนมาก รวมทั้ง นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูวงการประกันชีวิต ได้โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กถึงกรณีดังกล่าว โดยระบุว่า "อินฟลูชื่อดังผ่าไส้ติ่ง แต่เคลมประกันไม่ได้ อ้างรอสืบประวัติ วันนี้มีเฉลย ตนในฐานะที่ทำงานในธุรกิจประกันชีวิตมายาวนาน พออ่านเนื้อข่าวก็พอจับประเด็นได้ว่าเกิดอะไรขึ้น จึงขอใช้ความรู้ในธุรกิจประกันชีวิตมาอธิบายสิ่งที่เกิดขึ้น ดังนี้
ธุรกิจประกันชีวิต วางอยู่บนหลักการที่ทั้งบริษัทประกันชีวิตและลูกค้าต้องมีความซื่อสัตย์ต่อกันอย่างยิ่งยวด หมายความว่าถ้าลูกค้าแถลงข้อเท็จจริงทั้งหมด ไม่ปกปิดข้อมูลเรื่องสุขภาพ หากมีอะไรเกิดขึ้นหลังจากทำประกันชีวิตไปแล้ว บริษัทก็พร้อมจะรับผิดชอบทุกอย่าง นี่คือหลักการที่เหมือนกันทุกประเทศ แต่หากบริษัทมีการบอกล้างสัญญา เนื่องจากลูกค้าปกปิดข้อเท็จจริง บริษัทจะคืนเงินที่เรียกว่า ค่าไถ่ถอนกรมธรรม์ประกันภัย เป็นเบี้ยประกันทั้งหมดที่ลูกค้าจ่ายมา หักด้วยค่าใช้จ่ายในการดำเนินบางส่วน เช่น ค่าใช้จ่ายในการพิจารณารับประกัน และค่าอากรแสตมป์ เป็นต้น
หลายคนอาจจะสงสัยว่า ในข่าวบอกว่าลูกค้าเป็นไส้ติ่ง ซึ่งเป็นโรคที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน ไม่เคยเป็นมาก่อน แล้วบริษัทจะบอกเลิกสัญญาดื้อๆ ได้อย่างไร คำตอบคือ ได้ ถ้าลูกค้าป่วยด้วยโรคที่มีนัยสำคัญก่อนทำประกันชีวิต แล้วไม่ได้แจ้ง บริษัทมีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้ ถ้าสังเกตดีๆ ในเนื้อข่าวบอกว่า ก่อนหน้าที่จะผ่าตัดไส้ติ่งหนึ่งเดือน ลูกค้าได้ไปพบแพทย์ด้วยอาการเท้าบวม ถึงแม้แพทย์จะบอกว่าเดินมาก และใส่รองเท้าส้นสูง
แต่ในทางการแพทย์สามารถมองในอีกแง่หนึ่ง คืออาจจะเกิดจากโรคหัวใจ หรือโรคไตได้ ถ้าเท้าบวมจากการเดินมาก อันนี้ไม่ถือเป็นการปกปิดข้อเท็จจริง แต่ถ้าเท้าบวมจากโรคหัวใจ และมีประวัติว่าลูกค้าเป็นมาก่อน อันนี้เป็นประเด็นที่จะทำให้บริษัทบอกเลิกสัญญาได้ แต่ถ้าลูกค้าไม่มีประวัติการรักษามาก่อน บริษัทต้องรับผิดชอบ
และหลายคนอาจจะสงสัยว่า ต่อให้ลูกค้ามีประวัติโรคหัวใจมาก่อน แต่เรื่องที่ลูกค้าต้องการจะเคลม มันเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ ซึ่งเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ไม่มีประวัติมาก่อน ไม่ได้เกี่ยวกับหัวใจ จะหาเรื่องไม่จ่ายได้อย่างไร กลับมาที่หลักการความซื่อสัตย์ต่อกันอย่างยิ่งยวด หมายความว่า ถ้าในวันแรกที่ลูกค้าสมัครทำประกันชีวิต แล้วแจ้งบริษัทประกันตามตรงว่า มีประวัติรักษาโรคหัวใจมาก่อน หากบริษัททราบ ย่อมต้องตอบปฏิเสธ ไม่รับเข้าเป็นลูกค้า สัญญาก็คงจะไม่เกิดขึ้นตั้งแต่วันนั้น แต่เมื่อรู้ภายหลัง บริษัทก็มีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้ภายในสองปี นับจากวันที่อนุมัติกรมธรรม์ (ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865 วรรคแรก)
ดังนั้น หากมีการปกปิดข้อเท็จจริงแล้ว ต่อมาลูกค้าเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ ถ้าบริษัทสืบย้อนหลังแล้วพบว่าลูกค้ามีประวัติป่วยด้วยโรคที่มีนัยสำคัญต่อสุขภาพ เช่น โรคมะเร็ง เอดส์ หรือโรคไต บริษัทมีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้ และหลักการนี้เป็นหลักการที่ใช้กันทั่วโลก การที่ตัวแทนประกันชีวิตไปบอกลูกค้าว่า โรคไส้ติ่งอักเสบเป็นโรคที่เกิดขึ้นแบบเฉียบพลัน ไม่มีประวัติมาก่อน น่าจะเบิกได้ ก็ต้องใส่หมายเหตุว่า ถ้าก่อนทำประกันชีวิตคุณไม่มีประวัติสุขภาพที่มีนัยสำคัญมาก่อนด้วย โดยทั่วไปหลังสมัครทำประกันชีวิตไปแล้วสองปี บริษัทมักไม่สืบแล้วว่าคุณมีประวัติเป็นโรคอะไรมาก่อน
อย่างไรก็ตาม ถ้าแพทย์ผู้รักษาเขียนในใบเคลมไว้อย่างชัดเจนว่าลูกค้าเป็นโรคนี้ก่อนทำประกันสุขภาพ บริษัทก็มีสิทธิ์ยกเลิกสัญญาประกันสุขภาพได้ แต่ไม่สามารถบอกล้างสัญญาประกันชีวิตหลังสองปีได้ ถึงแม้ว่าลูกค้าปกปิดข้อเท็จจริง ในเนื้อข่าวบอกว่า อินฟลูเอนเซอร์ท่านนี้ ตัดพ้อว่าถ้าทำประกันแล้วเบิกไม่ได้ จะทำไปทำไม ขอชี้แจงเรื่องนี้ ดังนี้
1. ในกรณีนี้ บริษัทยังไม่ได้ปฏิเสธการจ่ายสินไหม แต่ขอตรวจสอบประวัติสุขภาพให้ชัดเจนก่อน เพียงแต่ยังไม่สามารถใช้สิทธิ์แฟกซ์เคลม (Cashless service) ได้ ลูกค้าต้องสำรองเงินไปก่อน
2. ทุกบริษัทประกันชีวิต จะแจ้งว่าสิทธิ์แฟกซ์เคลมเป็นบริการเสริม ที่ไม่ได้ระบุไว้ในกรมธรรม์ ในกรมธรรม์จะเขียนเพียงว่า หากเจ็บป่วย หลังจากบริษัทตรวจสอบข้อเท็จจริงว่าถูกต้องตามเงื่อนไขแล้ว บริษัทจะจ่ายสินไหม
นั่นหมายความว่า ถ้าข้อเท็จจริงชัดเจนทันที บริษัทก็จะจ่ายสินไหมผ่านไปที่โรงพยาบาลโดยตรง แต่ถ้ายังไม่ชัดเจน ลูกค้าต้องออกเงินไปก่อน เมื่อบริษัทได้ข้อมูลครบถ้วนแล้ว บริษัทค่อยจ่ายเงินค่ารักษาคืนให้ลูกค้า ตามสิทธิ์ที่พึงมีในกรมธรรม์ ในเคสนี้ขอให้ลูกค้ามั่นใจได้ว่า ถ้าเราไม่ได้ปกปิดข้อเท็จจริง บริษัทไม่สามารถหาหลักฐานที่เป็นลายลักษณ์อักษรว่าเราเคยป่วยมาก่อนได้ บริษัทต้องรับผิดชอบในการจ่ายสินไหม
แต่ถ้าบริษัทไปเจอหลักฐานว่าเราเคยรักษาโรคหัวใจมาก่อน หรือแพทย์เขียนในประวัติผู้ป่วยก่อนหน้านี้ว่ามีอาการหัวใจเต้นผิดปกติ ถึงแม้จะยังไม่ได้ให้ยาโรคหัวใจมา ก็อาจเป็นเหตุให้บริษัทประกันบอกล้างสัญญาได้ ดังนั้นตอนทำสัญญาประกันภัย ถ้ามีประวัติสุขภาพในโรงพยาบาลแล้ว ต้องบอกผู้ขายให้หมด"
ล่าสุด เฟซบุ๊ก Tokio Marine ได้โพสต์จดหมายชี้แจงกรณีสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ปรากฏในสื่อออนไลน์ พร้อมระบุว่า จากเหตุการณ์ที่ปรากฏในสื่อโซเชียล กรณีบริษัทปฏิเสธให้บริการแฟกซ์เคลมในการเข้ารักษาในฐานะผู้ป่วยในแก่ผู้เอาประกันภัย ซึ่งส่งผลให้ผู้เอาประกันภัยต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนนั้น
บริษัท โตเกียวมารีนประกันชีวิต (ประเทศไทย) จำกัด (มหาชน) "บริษัท" รู้สึกเสียใจอย่างยิ่ง และต้องขออภัยมา ณ ที่นี้ กับเหตุการณ์ความไม่สะดวกที่เกิดขึ้นกับผู้เอาประกันภัย ทั้งนี้ บริษัทมิได้นิ่งนอนใจกับเหตุดังกล่าว และได้เร่งกระบวนการพิจารณาสินไหม และใคร่ขอชี้แจงเพิ่มเติมในกรณีที่เกิดขึ้น ดังนี้
ท่านผู้เอาประกันภัยได้ทำการเรียกร้องสินไหมจำนวน 2 ครั้ง
- วันที่ 4 ตุลาคม 2566 การเรียกร้องสินไหมครั้งที่ 1 ผู้เอาประกันภัยได้ใช้บริการผู้ป่วยนอก ซึ่งในกรณีนี้บริษัทมีความจำเป็นที่จะต้องตรวจสอบสภาวะสุขภาพก่อนทำประกันภัย และบริษัทกำลังดำเนินการอยู่
- วันที่ 18 ตุลาคม 2566 การเรียกร้องสินไหมครั้งที่ 2 ผู้เอาประกันภัยได้ใช้บริการผู้ป่วยใน ซึ่งบริษัทสงวนสิทธิ์ให้ผู้เอาประกันภัยต้องสำรองจ่ายเนื่องจากการตรวจสอบสินไหมครั้งที่ 1 ยังไม่เสร็จสิ้น
บริษัทเข้าใจ และตระหนักถึงความไม่สะดวกที่เกิดขึ้น แต่บริษัทมีความจำเป็นตามหลักการข้างต้น และได้เร่งพิจารณาสินไหมอย่างเต็มที่ ทั้งนี้บริษัทคาดว่าจะทราบผลการตรวจสอบภายในวันที่ 25 ตุลาคม 2566 และบริษัทจะเร่งแจ้งผลการพิจารณาให้ลูกค้าผู้ถือกรมธรรม์รับทราบ รวมถึงแจ้งสื่อมวลชน และสาธารณชนให้ทราบถึงผลการพิจารณาโดยทั่วกัน
ขอให้ทุกท่านมั่นใจว่าบริษัทเป็นองค์กรที่มีความเชี่ยวชาญด้านประกันชีวิตสั่งสมประวัติศาสตร์การทำธุรกิจอย่างยาวนาน และมุ่งเน้นนโยบายการทำธุรกิจบนความถูกต้องตามมาตรฐานในอุตสาหกรรม เพื่อให้ประโยชน์แก่ลูกค้าโดยรวม และผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย บริษัทน้อมรับฟังทุกคำแนะนำเพื่อพัฒนาการให้บริการที่ดียิ่งขึ้นต่อไป".
ขอบคุณเฟซบุ๊ก บรรยง วิทยวีรศักดิ์, Tokio Marine