ความล้มเหลวหลายทศวรรษ ต้นเหตุโศกนาฏกรรมที่ “เกรนเฟลล์”

• เจ้าหน้าที่อังกฤษเผยแพร่รายงานการสืบสวนฉบับเต็ม ของเหตุโศกนาฏกรรมที่ “เกรนเฟลล์ ทาวเวอร์” ออกมาแล้ว หลังจากรอคอยกันมานานเกือบ 7 ปี
  
  
• เหตุเพลิงไหม้ที่ เกรนเฟลล์ ทาวเวอร์ เมื่อปี 2560 นับเป็นเหตุอัคคีภัยที่มีผู้เสียชีวิตมากที่สุดของอังกฤษ นับตั้งแต่ยุคสงครามโลกครั้งที่ 2 โดยมีผู้เคราะห์ร้ายถึง 72 ศพ
  
  
• เป็นที่ทราบกันมาตลอด ว่าสาเหตุของเพลิงไหม้คือวัสดุหุ้มอาคารติดไฟง่าย แต่ผลการสืบสวนพบว่า ความละเลยของรัฐบาลและเอกชน เป็นต้นเหตุที่ทำให้วัสดุหุ้มอาคารดังกล่าว ยังถูกใช้มากว่า 20 ปี
  
  

เมื่อวันพุธที่ 4 ก.ย. 2567 เซอร์ มาร์ติน มัวร์-บิค อดีตผู้พิพากษาศาลสูงแห่งสหราชอาณาจักรเผยแพร่รายงานการสืบสวนข้อเท็จจริงกรณีไฟไหม้ตึก “เกรนเฟลล์ ทาวเวอร์” ในกรุงลอนดอนเมื่อ 7 ปีก่อน ออกมาแล้ว โดยระบุว่าความล้มเหลวของรัฐบาลและภาคเอกชนที่เชื่อมต่อกันเป็นลูกโซ่ยาวนานหลายทศวรรษ ทำให้ยังมีการใช้วัสดุหุ้มอาคารไวไฟกับตึกแห่งนี้

เหตุไฟไหม้ตึก เกรนเฟลล์ ทาวเวอร์ อพาร์ตเมนต์ที่พักอาศัย สูง 24 ชั้น เมื่อ 14 มิ.ย. 2560 นับเป็นเหตุอัคคีภัยที่เลวร้ายที่สุดในสหราชอาณาจักรนับตั้งแต่ยุคสงครามโลกครั้งที่ 2 มีผู้เสียชีวิตถึง 72 ศพ โดยไฟลุกลามจนท่วมอาคารอย่างรวดเร็ว ก่อนจะพบในภายหลังว่า อาคารแห่งนี้ถูกคลุมด้วยวัสดุหุ้มอาคารที่เคยเป็นต้นเหตุของเพลิงไหม้มาแล้วหลายครั้ง

รายงานการสืบสวนอของเซอร์มัวร์-บิค แบ่งเป็น 7 ฉบับ ความยาวรวม 1,700 หน้า แจกแจงเรื่องการประพฤติผิดและละเลยหน้าที่มากมาย ตั้งแต่ การลดต้นทุน และการหลอกลวงอย่างเป็นระบบของบริษัทก่อสร้างหลายแห่งไปจนถึงการละเว้นการตรวจสอบของหน่วยงานรัฐบาล ซึ่งสาระสำคัญมีดังนี้

รัฐบาลได้รับคำเตือนตั้งแต่เมื่อ 25 ปีก่อนเกิดเหตุ

รายงานระบุว่า ผู้เชี่ยวชาญเคยออกมาเตือนเรื่องวัสดุหุ้มอาคารไวไฟชนิดนี้ตั้งแต่ปี 2545 หลังเกิดไฟไหม้อาคาร “โนว์สลีย์ ไฮส์” (Knowsley Heights) สูง 11 ชั้น ในเมืองไฮตัน ในเขตเมอร์ซีย์ไซด์ ของอังกฤษ

7 ปีหลังจากนั้นก็เกิดไฟไหม้ที่ “การ์น็อค คอร์ท” (Garnock Court) อาคารที่อยู่อาศัยสูง 14 ชั้น ในเมืองเออร์ไวน์ เขตนอร์ทอายเชียร์ ของสกอตแลนด์ ซึ่งคณะกรรมการสภาผู้แทนราษฎรของสหราชอาณาจักรก็ออกมาแสดงความกังวลอีกครั้ง

แต่วัสดุหุ้มอาคารไวไฟดังกล่าวก็ยังคงไม่ถูกห้ามใช้ เพราะมันถูกเจ้าหน้าที่จัดว่า ตรงตามมาตรฐานความปลอดภัยของสหราชอาณาจักรไปแล้ว

ทดสอบจุดไฟแล้วว่าอันตรายจริง

เจ้าหน้าที่ UK ดำเนินการทดสอบความปลอดภัยในปี 2544 และพบว่า ไฟลุกไหม้วัสดุหุ้มอาคารเจ้าปัญหานี้อย่างรุนแรง แต่ผลการทดสอบถูกเก็บไว้เป็นความลับ และรัฐบาลก็ไม่ได้ออกมาตรการควบคุมที่เข้มงวดขึ้นแต่อย่างใด

“เราไม่เข้าใจว่าทำไมจึงเกิดความล้มเหลวในการปฏิบัติหน้านี้เกี่ยวกับเรื่องสำคัญเช่นนี้” คณะกรรมการสืบสวนระบุในรายงาน

8 ปีหลังจากนั้น ในปี 2552 มีผู้เสียชีวิต 6 ศพในเหตุเพลิงไหม้ที่ “ลาคานัล เฮาส์” (Lakanal House) อาคารสูงในภาคใต้ของกรุงลอนดอน เจ้าหน้าที่ชันสูตรได้ขอให้ทบทวนการตรวจสอบความปลอดภัยของอาคาร แต่เรื่องนี้กลับไม่ได้รับความใส่ใจแต่อย่างใด

รัฐบาลผสมในปี 2553 เมินเฉยต่อความเสี่ยง

ในปี 2553 รัฐบาลผสมของนายกรัฐมนตรีเดวิด คาเมรอน ผลักดันนโยบายผ่อนคลายกฎข้อบังคับและขั้นตอนทางกฎหมายที่ยุ่งยากซับซ้อน หรือเรียกรวมๆ ว่า “เทปสีแดง” (red tape) ซึ่งคอยถ่วงธุรกิจของสหราชอาณาจักรอยู่

การสืบสวนพบว่า นโยบายนี้ครอบงำความคิดของรัฐบาลมากเสียจน ทำให้เรื่องที่ส่งผลกระทบต่อความปลอดภัยของชีวิตถูกเมินเฉย, ล่าช้า หรือ ถูกละทิ้งไปเลย

คณะกรรมการสืบสวนพบด้วยว่า ในยุคนั้นกระทรวงการเคหะบริหารจัดการย่ำแย่มาก และเรื่องมาตรการความปลอดภัยเกี่ยวกับอัคคีภัยถูกปล่อยให้เป็นความรับผิดชอบของเจ้าหน้าที่ชั้นผู้น้อย

การโอนหน่วยงานรัฐไปเป็นของเอกชน เพิ่มปัญหา

สถาบันวิจัยการก่อสร้าง (Building Research Establishment : BRE) หนึ่งในหน่วยงานสำคัญของรัฐบาลสหราชอาณาจักรซึ่งก่อตั้งเมื่อ 100 ปีก่อน เพื่อกำหนดมาตรกฐานความปลอดภัยในอุตสาหกรรมการก่อสร้างตามหลักวิทยาศาสตร์ และเป็นที่ปรึกษาของรัฐบาลอังกฤษมาตลอด

แต่ในปี 2540 BRE ถูกโอนไปเป็นของเอกชน และหน่วยงานนี้ก็เข้าไปพัวพันกับผู้ผลิตสินค้าที่ไม่ซื่อสัตย์มากขึ้นเรื่อยๆ

จงใจปกปิดอันตราย

การสืบสวนพบ “การหลอกลวงอย่างเป็นระบบ” ในหมู่ผู้ผลิตและผู้ขายวัสดุหุ้มอาคารเจ้าปัญหาดังกล่าว

บริษัทผู้ผลิตชื่อ “อาร์โคนิก” (Arconic) “จงใจปกปิด” ขอบเขตความอันตรายที่แท้จริงของวัสดุหุ้มอาคารที่ใช้หุ้ม เกรนเฟลล์ ทาวเวอร์ โดยการทดสอบจำลองสถานการณ์ไฟไหม้แสดงให้เห็นว่า วัสดุหุ้มอาคารนี้มีประสิทธิภาพแย่มาก แต่ข้อมูลนี้กลับไม่ถูกส่งมอบให้ BBA ซึ่งเป็นหน่วยงานออกใบรับรองให้แก่วัสดุและระบบก่อสร้าง

ขณะเดียวกัน มี 2 บริษัทที่ผลิตฉนวนป้องกันภายในแผ่นวัสดุหุ้มอาคาร ได้แก่ “คาโลเท็กซ์” (Celotex) และ “คิลสแปน” (Kingspan)

คณะกรรมการสืบสวนพบว่า คาโลเท็กซ์พูดโกหกและชี้นำไปในทางที่ผิด ว่าผลิตภัณฑ์ของพวกเขาเหมาะสมในการนำไปใช้กับเกรนเฟลล์ ขณะที่คิงสแปนทำให้ตลาดเข้าใจผิด ด้วยการไม่เปิดเผยข้อจำกัดในผลิตภัณฑ์ของพวกเขา

ไม่สนใจความปลอดภัย

การสืบสวนพบอีกว่า บริษัทสัญญาจ้างหลายเจ้ากับ องค์กรบริหารจัดการสัญญาพื้นที่เช่า (TMO) เขตเคนซิงตัน รอยัลโบโร และเชลซี ดูแลการปรับปรุงอาคารเกรนเฟลล์ได้ย่ำแย่มาก

นอกจากนั้น พวกเขายังพบว่าเกิดการพังทลายด้านความเชื่อใจและความสัมพันธ์ระหว่าง TMO กับผู้อยู่อาศัยในอาคาร ส่งผลให้เกิดความล้มเหลวอย่างร้ายแรงในการตรวจสอบดูแล ซึ่งเจ้าหน้าที่ไม่สนใจเรื่องความปลอดภัยจากอัคคีภัย และเรื่องความต้องการของผู้อยู่อาศัยกลุ่มเปราะบางด้วย

ในตอนที่ TMO เปลี่ยนประตูกันไฟกึ่งอัตโนมัติ ซึ่งเป็นมาตรการรักษาความปลอดภัยสำคัญ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของควันและเปลวไฟ พวกเขาไม่ได้สั่งซื้อสินค้าที่สเปคถูกต้อง ซึ่งจะช่วยเพิ่มโอกาสที่ผู้อยู่อาศัยจะได้รับความช่วยเหลือ กรณีเกิดเพลิงไหม้

ปัดความรับผิดชอบไม่รู้จบ

ตามที่ระบุในรายงานการสืบสวน ระหว่างการปรับปรุงอาคารเกรนเฟลล์ เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องไม่สามารถตกลงกันได้ว่าใครจะเป็นผู้รับผิดชอบเรื่องมาตรฐานความปลอดภัย ทำให้เกิดการปัดความรับผิดชอบไม่รู้จบ

บริษัท สตูดิโอ อี (Studio E) ซึ่งดูแลด้านสถาปนิก, บริษัท ไรดอน (Rydon) ผู้รับเหมาหลัก และบริษัท ฮาร์เลย์ เฟซาดส์ (Harley Facades) ผู้รับเหมาช่วงซึ่งดูแลเรื่องวัสดุหุ้มอาคาร ต่างไม่ใส่ใจในสัญญาจ้าง และไม่มีความเข้าใจอย่างเหมาะสมเกี่ยวกับธรรมชาติและขอบเขตหน้าที่ที่พวกเขารับผิดชอบ หรือต่อให้เข้าใจก็ไม่ใส่ใจ

การสืบสวนพบว่า สตูดิโอ อี “มีส่วนรับผิดชอบอย่างมีนัยสำคัญมาก” ต่อหายนะที่เกิดขึ้น เรื่องจากพวกเขาไม่รู้ว่า วัสดุหุ้มอาคารที่ใช้ติดไฟง่าย ส่วนฮาร์เลย์ ฟาซาดส์ “มีส่วนรับผิดชอบอย่างมีนัยสำคัญ” เพราะไม่ใส่ใจเรื่องความปลอดภัยอัคคีภัยตลอดทั้งประบวนการ

ส่วนไรดอน ล้มเหลวในการแสดงความชัดเจนว่า ผู้รับเหมารายใดรับผิดชอบในส่วนไหน และล้มเหลวในการใส่ใจเรื่องความปลอดภัยจากอัคคีภัยอย่างเพียงพอ

หน่วยดับเพลิงลอนดอนไม่เตรียมพร้อม

สำนักงานดับเพลิงกรุงลอนดอนรู้ตัวตั้งแต่เหตุเพลิงไหม้ที่ ลาคานัล ในเปี 2552 แล้วว่า พวกเขามีปัญหาในการรับมือเพลิงไหม้อาคารสูง และเจ้าหน้าที่ที่ไปรับมือสถานการณ์ที่เกรนเฟล์ก็ไม่ได้เตรียมพร้อมสำหรับสิ่งที่พวกเขาจะต้องเผชิญเพื่อช่วยเหลือชีวิตผู้คนออกมา

การสืบสวนระบุว่า เจ้าหน้าที่อาวุโสของหน่วยดับเพลิงขาดทักษะในการยอมรับปัญหาและแก้ไขมัน, ไม่มีการแบ่งปัญข้อมูลเกี่ยวกับวัสดุหุ้มอาคารไวไฟ, ล้มเหลวในการวางแผนรับมือการแจ้งเหตุร้ายคราวละมากๆ หรือฝึกฝนเจ้าหน้าที่ว่าควรแจ้งต่อผู้คนที่ติดอยู่ในอาคารอย่างไร

หายนะเกิดจากความล้มเหลวที่สะสมมานับทศวรรษ

รายงานการสืบสวนของ เซอร์ มาร์ติน มัวร์-บิค สรุปอย่างตรงไปตรงมาว่า เส้นทางสู่หายนะที่เกรนเฟลล์ เริ่มขึ้นตั้งแต่หลายปีก่อนหน้านั้นแล้ว

รายงานระบุว่า วิธีการจัดการเรื่องความปลอดภัยของอาคารในอังกฤษและเวลส์นั้น “บกพร่องอย่างร้ายแรง” พวกเขาแนะนำให้มีการจัดตั้งหน่วยงานควบคุมหรือกำกับดูแลเพียงหนึ่งเดียว ที่สามารถตอบคำถามของรัฐบาลได้ เพื่อให้สามารถเอาผิดกับเจ้าหน้าที่และบริษัทที่เกี่ยวข้องได้





ผู้เขียน : ทิตชนม์ สว่างศรี

ที่มา : bbc , cnn