อัลไซเมอร์ยุค 2023

ปี 2023 ต้องหลุดออกจากความไม่กล้าวินิจฉัย ไม่กล้าให้คำตอบ ยังอยู่วนบนความสงสัย จนอาการชัดเจน ซึ่งสายไปและทำอะไรไม่ได้แล้ว และสูญเสียโอกาสทองของการป้องกัน ชะลอ รักษา

ทั้งนี้ ทำได้โดยต้องทำอย่างเข้มข้น (ความจริงทำตั้งแต่หนุ่มสาวจะดีกว่า) ตั้งแต่ออกกำลัง ปรับอาหาร หนักผักผลไม้ งดเนื้อสัตว์บก คุมโรคประจำตัว งดบุหรี่ ถ้าจะดื่ม ดื่มแต่พองาม ไม่เกิน 30 กรัมของแอลกอฮอล์ต่อวัน จนถึงเมื่อรู้ว่าเป็นแล้ว ยาที่ขณะนี้จะทยอยจ่อออกมาให้ใช้ได้ โดยมีข้อมูลความปลอดภัยและประสิทธิภาพชัดเจนอย่างน้อย 10 ตัว จนกระทั่งถึง 30 ตัว โดยตัวนำเป็นยาแก้ไอ ambroxol ยานอนหลับ ในระบบ Orexin (อ่านเพิ่มเติมได้ในคอลัมน์สุขภาพหรรษา พิชิตสมองเสื่อมด้วยยาแก้ไอและยานอนหลับ) และยาขจัดการขยุ้ม รวมตัวของโปรตีนทาว ซึ่งกำลังขอขึ้นทะเบียนในหลายทวีป (สิงหาคม 2023)

นอกจากยาที่มาแรงดังข้างต้นในปัจจุบัน ก็มียา 3 ตัวที่ใช้ฉีดและออกมาก่อนแล้ว โดยเฉพาะ ในปี 2023 โดยใช้ได้ในคนที่มีอาการออกมาแล้ว เช่น Lecanemab และ Donanemab แต่ยังมีความเสี่ยงในเรื่องสมองบวม ตกเลือดในสมองคล้ายกับตัวแรกที่ออกมาก่อน คือ Aducanumab และการใช้ต้องมีการเพิ่มขนาด ยาเป็นขั้นตอน และต้องมีการตรวจคอมพิวเตอร์สมอง สนามแม่เหล็ก (MRI) เป็นระยะ และไม่ใช่ทุกคนที่ใช้ได้ โดยมีข้อจำกัดหลายประการและรวมค่าใช้จ่ายต่อปีอาจจะถึงแปดล้านบาท

ปี 2010 และ 2023 สำหรับโรคอัลไซเมอร์ต่างกันโดยสิ้นเชิง ในปี 2010 ไม่มีหวัง (เหมือนการเมือง) ตั้งแต่กลไกการเกิดโรคที่มีการถกเถียงมากมายว่าเกิดจากอะไร ไร้การวินิจฉัยที่แม่นยำและเข้าถึงได้ จนถึงการรักษา

ในสมัยนั้นการวินิจฉัยเน้นใช้ประวัติ การตรวจร่างกาย ร่วมกับแบบทดสอบการประเมินสมองเสื่อมและการตรวจโดยคอมพิวเตอร์แม่เหล็กไฟฟ้า การใช้นิวเคลียร์สแกน (PET scan) เพื่อตรวจหาโปรตีน amyloid ยังไม่แพร่หลายเนื่องจากมีราคาแพงมาก และไม่ได้มีในทุกประเทศ เพราะว่าถึงวินิจฉัยได้แม่นยำก็ยังไม่มีวิธีรักษา จึงทำให้การวินิจฉัยโดยผู้เชี่ยวชาญนั้นมีความแม่นยำแค่ประมาณ 60% และต่ำกว่า 50% ในแพทย์ทั่วไป

ปีถัดมาในปี 2011 มีการตระหนักถึงการวินิจฉัยที่ล่าช้าและความจำเป็นทางการวิจัย จึงมีการออกแนวทางวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์โดยดูจากอาการร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทางเคมีวิทยา ดัชนี ชีวภาพ (biomarkers) ซึ่งแบ่งขั้นเป็น 3 ขั้นคือ ก่อนมีอาการ (Preclinical) มีอาการเล็กน้อย ยังใช้ชีวิตเองปกติ (mild cognitive impairment) และมีอาการทางสมองชัดเจนโดยสร้างปัญหาในการดำรงชีวิต (dementia) หลังจากนั้นก็มีการทดลองยาซึ่งมุ่งเป้าไปทางโปรตีนที่ก่อตัวผิดปกติร่วมกับการใช้สัตว์ทดลอง แต่การวิจัยในมนุษย์ยังไม่เห็นผลสำเร็จ

ต่อมาการพัฒนาการตรวจโปรตีนจากน้ำไขสันหลังและเลือด ส่งผลให้ต้องเพิ่มคำจำกัดความทางชีววิทยา (biology) ในปี 2019 โดยแยกกับอาการทางคลินิก

คำจำกัดความทางชีววิทยามีตัวย่อคือ ATN โดย A นั้นย่อมาจาก Beta Amyloid ส่วน T นั้นย่อมาจาก Tau ทั้งคู่สามารถวัดได้จากนิวเคลียร์สแกน (PET scan) หรือจากการเจาะน้ำไขสันหลัง ส่วน N นั้นย่อมาจาก neurodegeneration or dysfunction หรือการฝ่อของสมองนั่นเอง สามารถวัดได้จาก MRI scan หรือจากการเจาะน้ำไขสันหลัง

ถ้าพบทั้ง amyloid และ tau จะสามารถเรียกได้ว่าเป็น Alzheimer’s disease การเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้สามารถวินิจฉัยได้แม่นยำและรวดเร็วขึ้นตั้งแต่มีอาการแค่เล็กน้อย ซึ่งจำเป็นเนื่องจากได้เข้าใกล้การรักษามากขึ้น จึงจะต้องมีความแม่นยำเพราะมีโรคสมองเสื่อมที่เกิดจากกลไกอื่นที่ออกมาคล้าย Alzheimer’s disease

ส่วนการรักษานั้นนอกจากที่เคยกล่าวไปแล้ว จากยาตัวแรกที่ได้รับการรับรองจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) คือ Aducanumab ในปี 2021 เป็นการรับรองแบบพิเศษ (accelerated approval) และได้แสดงถึงการกำจัดโปรตีนอะไมลอยด์ได้อย่างดีและชะลอโรคได้ แต่แลกมาด้วยผลข้างเคียงสมองอักเสบที่รุนแรงและพบได้เยอะพอสมควรร่วมกับราคาที่สูงมากทำให้ไม่ได้รับความแพร่หลาย

จนมาถึงต้นปี 2023 นี้ที่ FDA ได้ approve ยาตัวที่สอง และตัวที่สามในกลางปี คือ Lecanemab และ Donanemab ซึ่งทั้งสองตัวสามารถชะลอโรคได้เช่นกัน ทั้งนี้สนับสนุนทฤษฎีโปรตีนอะไมลอยด์ แต่จะดีจริงไหมน่าจะต้องดูในระยะยาวหลังจากที่ใช้จริงไปหลายปี เนื่องจากอาจจะไม่ได้มีแค่สาเหตุเดียวก็เป็นได้และจริงๆอาจจะมีสาเหตุอื่น เช่น การอักเสบเรื้อรังก็เป็นได้ ทำให้การตรวจดู biomarker อื่นๆเพิ่มเติมยังมีความสำคัญอยู่

ทั้งหมดที่กล่าวมาเกี่ยวโยงกับวิจัยที่อาจารย์ภูษณุ และนักวิจัยและแพทย์อีกหลายท่านในศูนย์ จึงมีโอกาสได้ไปงานประชุมอัลไซเมอร์ประจำปี Alzheimer’s Association Inter national Conference (AAIC) ที่อัมสเตอร์ดัมในเดือนกรกฎาคม 2023 ซึ่งในงานมีการย้ำและยืนยันถึงการวินิจฉัยโรคที่สามารถทำได้ตั้งแต่ยังไม่มีอาการ เหมือนกับที่อาจารย์ภูษณุชอบเปรียบเทียบว่า ไปตรวจประจำปีพบว่าเป็นเบาหวานแต่ยังไม่มีอาการ

เนื่องจากพยาธิสภาพ amyloid และ tau จะปรากฏในสมองนานตั้งแต่ยังไม่มีอาการโดยใช้ biomarkers ซึ่งจำเพาะเจาะจงต่อโรค รวมถึงอาการที่พบบ่อยในโรคอัลไซเมอร์ ก็พบได้ในโรคอื่นและโรคอัลไซเมอร์ก็อาจทำให้เกิดอาการได้อีกหลากหลายรูปแบบเช่นกัน

ฉะนั้น อาการเพียงอย่างเดียวไม่สามารถใช้วินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์โดยแม่นยำได้

ทั้งนี้ จึงได้มีการเปลี่ยนแปลงคำจำกัดความทางชีววิทยาเดิมให้ใช้เป็นทางคลินิก และโดยไม่ได้เป็นคำจำกัดความทางการวิจัยอีกต่อไป เพราะ biomarker ของ amyloid (A) และ phosphorylated tau (T) พบว่าล้วนจำเพาะเจาะจงกับ AD ทั้งสิ้น

การวินิจฉัย AD จึงอาศัยเพียง A หรือ T ก็ได้ ต่างจากเดิมที่อาศัย A และ T นับเป็น core AD biomarker ที่สำคัญสามารถวินิจฉัย core AD biomarker ด้วยการตรวจจากเลือด Blood biomarker อย่างเดียวและศักดิ์ศรีไม่ต่างจาก CSF หรือ PET โดยเป็นหน้าที่ของแพทย์ที่จะต้องพิจารณาความแม่นยำของการตรวจแต่ละชนิด ทั้งนี้ เพื่อเตรียมตัวสำหรับยาที่จำเพาะกับพยาธิสภาพ เพราะ Alzheimer’s disease ไม่ใช่โรคที่รักษาไม่ได้อีกแล้ว ทั้งนี้โดยที่ยังไม่ต้องมี N เนื่องจากระยะนี้ เริ่มมี dysmetabolism โดยยังไม่ถึงกับต้องมีการเหี่ยว ฝ่อ ลีบ ของสมอง

นอกจากนั้น ยังมี biomarker ของการทำลายของสมอง neurode generation (N) แต่ไม่จำเพาะเจาะจงกับ AD โรคเดียว ยังพบในโรคอื่นๆ โดยสามารถใช้ในการติดตามความรุนแรงของการทำลายสมองได้ในโรคสมองเสื่อมทั้งหลาย และในโรคที่มีความผิดปกติจากสาเหตุอื่นๆได้ และยังเพิ่ม I หรือการอักเสบ (inflammation) ในประเภทนี้ด้วย

และประเภทสุดท้ายคือ Biomarkers สำหรับโรคอื่นที่อาจจะเจอร่วมกันได้ (co-pathology) ในที่นี้เริ่มกำหนดขึ้นมาสองชนิด ได้แก่ V = เส้นเลือดสมอง (vascular) โดยใช้การสแกนแม่เหล็กไฟฟ้า และ S = alpha-synuclein โดยใช้ RT-QuIC ซึ่งจะไม่ได้ลงลึก ถ้าสนใจเพิ่มเติมสามารถอ่านสรุปได้ใน facebook ของหมอดื้อ ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา Thiravat Hemachudha และของ นพ.ภูษณุ ธนาพรสังสุทธิ์ poosanu thana อาจารย์เป็นผู้เขียนความรู้ต่างๆ และดูแลการวิจัยทั้งหมดที่กล่าวมา

เนื่องจากเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องใช้ความเข้าใจ แพทย์ทั่วไปต้องเข้าใจเหมือนที่เข้าใจโรคอื่นๆ ซึ่งจะช่วยหลุดออกจากความไม่กล้าวินิจฉัย ไม่กล้าให้คำตอบ อยู่บนความสงสัย จนอาการชัดเจนซึ่งสายไปและทำอะไรไม่ได้แล้ว จบแล้วครับ วันนี้ถ้ายังเดินไม่ถึงหมื่นก้าวลุกเลยครับ

จาก นพ.ภาสิน เหมะจุฑา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาอายุรกรรมประสาท.

หมอดื้อ

คลิกอ่านคอลัมน์ “สุขภาพหรรษา” เพิ่มเติม